Revisiones sistemáticas
 

 La anafilaxia

En 2015, el Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (ILCOR) realizó una revisión sistemática sobre el beneficio de una segunda dosis de epinefrina para la anafilaxia grave cuando los signos y síntomas no responden a una dosis inicial. Basado en evidencia de certeza muy baja de nueve estudios observacionales, se demostró que la resolución de los síntomas mejoraba cuando se administraba una segunda dosis a personas que no respondían a una primera dosis (Zideman et al., 2015; Singletary et al., 2015).

Otra revisión sobre el reconocimiento de la anafilaxia concluyó, basada en estudios observacionales y estudios de casos, que los proveedores de primeros auxilios tienen dificultades para reconocer signos y síntomas (Markenson, 2010).

La actualización de las revisiones sistemáticas existentes se exploró a través de dos revisiones de alcance (Carlson et al., 2019), en relación con la segunda dosis de epinefrina para la anafilaxia y el reconocimiento de la anafilaxia por parte de los proveedores de primeros auxilios. Ambos concluyeron que no había suficiente información para modificar las recomendaciones de tratamiento de ILCOR existentes o para realizar una nueva revisión sistemática.

Una revisión sistemática exhaustiva reciente del tema (Shaker et al., 2020) resume el conocimiento actual. Subraya que debido a que la anafilaxia humana es una afección aguda potencialmente fatal, las consideraciones éticas hacen que los estudios doble ciego sean casi imposibles. Esto limita la disponibilidad de pruebas. Algunos aspectos destacados aquí confirman nuestro conocimiento anterior o actualizan ciertos puntos:

• La prevalencia de por vida de la anafilaxia se ha estimado en 1.6% a 5.1%, y estudios recientes demostraron que la tasa de reacciones bifásicas se acerca más al 4% al 5%.
• Si bien los criterios de diagnóstico para la anafilaxia (Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, 2006) son muy sensibles y bastante específicos, cumplirlos no es un requisito previo para la administración de epinefrina en una persona que experimenta una reacción alérgica aguda.
• Las pautas de anafilaxia de EE. UU., Europa e internacionales recomiendan epinefrina intramuscular en los lados frontal y externo (anterolateral) del muslo en lugar de subcutáneo epinefrina en el músculo superior del hombro (deltoides) para el tratamiento de la anafilaxia. Esto se basa en un número limitado de estudios en voluntarios (no en anafilaxia) que demostraron que cuando se administra por vía intramuscular en el muslo, la epinefrina actúa rápidamente y alcanza la máxima eficacia a los diez minutos de la inyección, aunque no existen pruebas de que la administración subcutánea no sea eficaz.
• Epinefrina administrada por vía intramuscular (en una dosis de 0.01 mg / kg de una solución 1: 1000 [1 mg / ml] hasta un máximo de 0.5 mg en adultos y 0.3 mg en niños) en los lados frontal y exterior (anterolateral) de el muslo es el tratamiento de primera línea para la anafilaxia. La disponibilidad de fórmulas de dosis de autoinyectores más nuevas (0.1 mg para bebés) permite una mayor precisión en la dosificación de epinefrina. Sin embargo, también se prescribe ampliamente una dosis intramuscular de 0.15 mg para los lactantes con riesgo de anafilaxia. Particularmente en entornos donde no se dispone de una dosis de autoinyector de 0.1 mg, la velocidad y precisión obtenidas con una dosis de autoinyector de 0.15 mg en comparación con que los cuidadores extraigan las dosis con un método de jeringa pueden justificar compensaciones en la precisión de la dosificación, especialmente lactantes que pesen más de 7.5 kg. Dependiendo de la respuesta a la inyección inicial, la dosis se puede repetir cada 5 a 15 minutos.
• La anafilaxia bifásica es una complicación potencial bien reconocida de la anafilaxia y se ha definido como anafilaxia recurrente después de una mejoría completa. Se ha informado que esto ocurre entre 1 y 78 horas después del inicio de la reacción anafiláctica inicial, y esto debe diferenciarse clínicamente de una reacción que no responde completamente al tratamiento inicial y persiste o regresa rápidamente.
• La anafilaxia bifásica se asocia con una presentación inicial más grave de anafilaxia o dosis repetidas de epinefrina (es decir, más de una dosis de epinefrina) necesarias con la presentación inicial (evidencia de certeza muy baja). Una persona que presenta anafilaxia severa o que requiere un tratamiento más agresivo (p. Ej., Más de una dosis de epinefrina) debe ser considerada para un tiempo de observación más prolongado para una posible reacción bifásica luego de la resolución completa de los signos y síntomas. Índice de certeza de la evidencia: muy bajo.

Shaker y col. (2020) proporcionan algunas declaraciones de buenas prácticas adicionales para la anafilaxia:

• Administre epinefrina como tratamiento de primera línea para la anafilaxia y la anafilaxia bifásica.
• No demore la administración de epinefrina para la anafilaxia, ya que hacerlo puede estar asociado con una mayor morbilidad y mortalidad.
• Después del reconocimiento y el tratamiento de la anafilaxia, la persona debe permanecer bajo observación en un entorno capaz de manejar la anafilaxia hasta que los síntomas se hayan resuelto por completo.

Reacción alérgica

El Centro de Práctica Basada en Evidencia (CEBaP) desarrolló cuatro resúmenes de evidencia para el eccema o urticaria y la fiebre del heno.

Uso de humectantes en eccema o dermatitis atópica

CEBaP encontró evidencia de certeza moderada de una revisión sistemática Cochrane que muestra que el uso de humectantes resultó en un aumento estadísticamente significativo de personas que experimentaron una buena mejoría y una disminución estadísticamente significativa en la gravedad de la enfermedad y la picazón en personas con un brote de eccema o dermatitis atópica. No se pudo demostrar ningún evento adverso o cambio estadísticamente significativo en su calidad de vida.

Enfriamiento de la piel para picazón o ronchas (eccema, urticaria)

CEBaP identificó evidencia de certeza muy baja de cuatro ensayos controlados aleatorios. Se demostró que enfriar la piel a temperaturas inferiores a 22 ° C resultó en una disminución estadísticamente significativa en la intensidad del prurito, el tamaño y el tamaño del brote, en comparación con no bajar la temperatura de la piel o mantener una temperatura de la piel de 32 ° C (en tres estudios ). Sin embargo, una disminución estadísticamente significativa en la intensidad del picor o ronchas tamaño al enfriar la piel a 28 ° C en comparación con mantener la temperatura de la piel a 32 ° C; o una disminución estadísticamente significativa en el diámetro de la roncha cuando se enfría la piel a 22 ° C, en comparación con no disminuir la temperatura de la piel, no pudo demostrarse en dos estudios. En un estudio no se pudo demostrar una disminución estadísticamente significativa del riesgo de resolución o reducción del picor cuando se enfría la piel a 10 ° C, en comparación con calentar la piel a 45 ° C.

Uso de antihistamínicos en la urticaria por frío (ronchas)

Antihistamínicos H1 de primera generación
Hay evidencia limitada ni a favor de los antihistamínicos H1 orales de primera generación ni del placebo. No se pudo demostrar un aumento estadísticamente significativo en la tasa de respuesta completa, utilizando antihistamínicos H1 de primera generación, en comparación con placebo. Sin embargo, se demostró que los antihistamínicos H1 de primera generación se asociaron con un aumento estadísticamente significativo de eventos adversos, en comparación con el placebo. La evidencia es de certeza baja.

Antihistamínicos H1 de segunda generación
Existe evidencia limitada a favor de los antihistamínicos H1 orales de segunda generación. Se demostró que los antihistamínicos H1 de segunda generación dieron como resultado un aumento estadísticamente significativo en la tasa de respuesta completa, en comparación con el placebo. Sin embargo, se demostró que los antihistamínicos H1 de segunda generación se asociaron con un aumento estadísticamente significativo de eventos adversos, en comparación con el placebo. La evidencia es de certeza baja.

Antihistamínicos H2
No se pudieron identificar estudios relevantes que compararan los antihistamínicos H2 orales con placebo.
 

Uso de antihistamínicos en eccema.

CEBaP identificó evidencia de certeza baja de dos revisiones sistemáticas para el uso de antihistamínicos en el eccema.

Antihistamínicos H1 orales comparados con placebo
No se pudieron identificar estudios relevantes que compararan los antihistamínicos H1 orales con placebo.

Antihistamínicos H1 orales y tratamiento tópico en comparación con placebo y tratamiento tópico No hay pruebas limitadas a favor de combinar el tratamiento tópico con antihistamínicos H1 ni de combinarlo con placebo. Un cambio estadísticamente significativo en la tasa de respuesta, la tasa de respuesta general, el número de personas evaluadas por el médico para quienes el tratamiento ayudó a la picazón o informó  prurito, no pudo demostrarse cuando se utilizó la combinación de tratamiento tópico y antihistamínicos H1 orales en comparación con la combinación de placebo con tratamiento tópico. Sin embargo, se demostró que la fexofenadina dio como resultado un cambio informado aumentado estadísticamente significativo en el prurito, en comparación con el placebo. Además, se demostró que la acrivastina resultó en un aumento estadísticamente significativo en el número de personas evaluadas por el médico para quienes el tratamiento ayudó a la picazón, en comparación con el placebo. No se pudo demostrar una mayor incidencia estadísticamente significativa de eventos adversos, utilizando la combinación de tratamiento tópico y antihistamínicos H1 orales en comparación con la combinación de placebo con tratamiento tópico.

Enjuague nasal para la fiebre del heno

CEBaP identificó evidencia de certeza baja de una revisión sistemática Cochrane sobre el enjuague nasal para la fiebre del heno. Existe evidencia limitada a favor de la irrigación nasal con solución salina. Se demostró que la irrigación nasal con solución salina, en comparación con la ausencia de irrigación, resultó en una disminución estadísticamente significativa en las puntuaciones de gravedad de la enfermedad dentro de las cuatro semanas y entre las cuatro semanas y los seis meses. No se pudo demostrar un aumento estadísticamente significativo en la calidad de vida relacionada con la salud en cuatro semanas o entre cuatro semanas y seis meses. 

Enjuague de ojos para la fiebre del heno

CEBaP identificó evidencia de certeza muy baja de un ensayo controlado no aleatorio sobre el enjuague ocular para la fiebre del heno. Existe evidencia limitada a favor del enjuague ocular. Se demostró que el enjuague ocular resultó en un cambio estadísticamente significativo en la mejora general, en comparación con la ausencia de enjuague ocular. No se pudo demostrar un cambio estadísticamente significativo en la claridad, el enrojecimiento y la comodidad cuando se enjuaga los ojos, en comparación con no enjuagar los ojos. 

Revisiones no sistemáticas
 

Autoinyectores

Sicherer y Simons (2017) afirman que, si bien los autoinyectores de epinefrina generalmente se recetan para personas con antecedentes de anafilaxia, también pueden recetarse para algunas personas con alto riesgo sin antecedentes de anafilaxia. Los autoinyectores de epinefrina se prescriben mejor en el contexto de un plan de acción de emergencia de anafilaxia personalizado y por escrito, desarrollado por el médico con el aporte de la familia. Es importante enseñar a las personas y los cuidadores cómo reconocer los síntomas de la anafilaxia; cuándo, por qué y cómo usar un autoinyector de epinefrina; y la justificación para acceder a EMS. Morris et al (2011) apoyan esto con un llamado a las escuelas para que desarrollen políticas y protocolos seguros y efectivos con el fin de apoyar a la comunidad escolar a responder de manera efectiva en caso de que alguien tenga una reacción alérgica.

Simons y col. (2009) informan sobre un estudio de sobrevivientes de anafilaxia en una comunidad mediante una encuesta. En este estudio, más de la mitad de los que respondieron informaron problemas al usar el autoinyector. Dichos problemas incluían saber cuándo usarlo, cómo decidir si administrar una segunda dosis y saber cómo usarlo. Los autores concluyen que existe la necesidad de una mayor orientación para quienes tienen autoinyectores recetados sobre cuándo y cómo usarlos, los signos y síntomas de la anafilaxia y las acciones de recuperación.

Ring y col. (2018) realizaron una búsqueda bibliográfica selectiva entre 2007 y 2014. Los autores enfatizan que se encuentran disponibles varios tipos de autoinyectores de epinefrina, que son diferentes en dosis, vida útil, longitud de la aguja y técnica de uso. Su uso debe aprenderse y practicarse, lo que significa que no son simplemente intercambiables. 

Incidencia de anafilaxia

Lee y col. (2017) en el marco del Proyecto de Epidemiología de Rochester realizaron un estudio de incidencia basado en la población en el condado de Olmsted, Minnesota, de 2001 a 2010. Esto mostró un aumento del 4.3% por año en la tasa de incidencia de anafilaxia. 

Reconociendo la anafilaxia

Sampson (2006) afirma que la anafilaxia es muy probable cuando se cumple cualquiera de los siguientes tres criterios:

1. Inicio agudo de una enfermedad (minutos a varias horas) con la participación de la piel, el tejido mucoso o ambos (p. Ej., Urticaria generalizada, prurito o rubor, hinchazón de labios-lengua-úvula) y al menos uno de los siguientes:
             una. Dificultades respiratorias (sibilancias, sibilancias agudas, hipoxia).
             B. Reducción de la presión arterial o síntomas asociados (por ejemplo, sensación de desmayo, desmayo o falta de respuesta).

2. Dos o más de los siguientes que ocurren rápidamente después de la exposición a un alérgeno probable para ese paciente (minutos a varias horas):
             una. Afectación del tejido cutáneo-mucoso (p. Ej., Urticaria generalizada, picor-enrojecimiento, hinchazón de labios-lengua-úvula).
             B. Dificultades respiratorias (sibilancias, sibilancias agudas, hipoxia).
             C. Reducción de la presión arterial o síntomas asociados (por ejemplo, sensación de desmayo, desmayo o falta de respuesta).
             D. Síntomas gastrointestinales persistentes (p. Ej., Dolor abdominal tipo cólico, vómitos).

3. Presión arterial reducida después de la exposición a un alérgeno conocido para esa persona (de minutos a varias horas):
             una. Bebés y niños: presión arterial baja (según la edad).
             B. Adultos: presión arterial de menos de 90 mm Hg.

Manejo de la anafilaxia

Una revisión narrativa de Alvarez-Perea et al., (2017) informa que el retraso en la inyección de epinefrina se asocia con mayores tasas de hospitalización y mortalidad. Por el contrario, la pronta administración prehospitalaria de epinefrina se asocia con mejores resultados. La revisión también sugiere que después de la administración de epinefrina, las personas con anafilaxia no deben permanecer en posición vertical, sino que deben colocarse boca arriba con las extremidades inferiores elevadas y, si es posible, se debe administrar oxígeno suplementario.

La revisión también establece que los adolescentes tienen un mayor riesgo de anafilaxia debido a las características intrínsecas de este grupo de edad. Los adolescentes tienden a tener un comportamiento de mayor riesgo, lo que los lleva potencialmente a ignorar los desencadenantes de la anafilaxia. También tratan de ocultar sus problemas de alergia a los demás, evitan los autoinyectores de epinefrina y buscan atención médica solo en las últimas etapas de la reacción. Estos factores pueden retrasar el reconocimiento de un episodio de anafilaxia. El tratamiento de la anafilaxia en adolescentes que acuden al servicio de urgencias puede verse obstaculizado por la desinformación (p. Ej., Disminución de los síntomas, ocultación de los desencadenantes). Las primeras experiencias con el alcohol pueden empeorar la gravedad de la anafilaxia.

Revisiones sistemáticas

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