Revisiones sistemáticas

El Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (ILCOR) realizó varias revisiones sistemáticas sobre múltiples intervenciones para el control de hemorragias externas potencialmente mortales (Singletary, 2020).
 

Apósitos de presión, vendajes, dispositivos o presión manual proximal

Seis estudios compararon el uso de apósitos, vendajes o dispositivos de presión con la presión manual directa. Tres ensayos controlados aleatorios en el hospital y un estudio de cohorte en el hospital demostraron un tiempo significativamente más largo para hemostasia  con el uso de dispositivos de presión mecánicos (dispositivo neumático, Femostrop, abrazadera en C) en comparación con el uso de presión manual directa. Por el contrario, un estudio de cohorte intrahospitalario mostró un tiempo más corto hasta la hemostasia con el uso de una pinza mecánica. Para el resultado del cese de la hemorragia, un ensayo controlado aleatorio en el hospital mostró el beneficio de una pinza combinada y compresión manual en comparación con la compresión neumática. Además, un estudio de cohorte en el hospital mostró tasas más altas de cese de hemorragias cuando se usa un vendaje de compresión elastizado comercial en comparación con la presión manual. Tres ensayos controlados aleatorios intrahospitalarios y tres estudios observacionales intrahospitalarios no informaron una diferencia significativa en las complicaciones con el uso de dispositivos de presión o con presión manual. No se identificó evidencia para el resultado crítico de mortalidad como resultado de una hemorragia o el resultado importante de la mortalidad por cualquier causa. Toda la evidencia es de certeza muy baja. 

Puntos de presión

No se identificaron estudios en humanos que compararan el uso de puntos de presión con la presión manual directa. 

Torniquetes

En 13 estudios, se comparó el uso de un torniquete con la presión manual directa. En cuatro estudios de cohortes civiles prehospitalarios, no hubo reducción de la mortalidad por hemorragia con el uso de torniquetes en comparación con la presión manual directa sola. Se encontró un mayor cese de la hemorragia en un gran estudio de cohorte militar prehospitalario cuando se comparó el uso de torniquetes con la presión manual directa sola, pero esto no pudo demostrarse en un estudio de cohorte adicional muy pequeño. En un gran estudio de cohorte civil prehospitalario, se demostró una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas, pero este no fue el caso en otros cinco estudios civiles con análisis no ajustados y seis estudios de cohorte militares prehospitalarios. No se pudo demostrar una diferencia en las complicaciones (p. Ej., Amputación) o los efectos adversos en cinco estudios de cohortes civiles prehospitalarios y un estudio de cohortes militares prehospitalarios. Para el resultado del tiempo hasta la hemostasia, no se identificaron estudios. Toda la evidencia es de certeza muy baja.

Se identificó un estudio de cohorte militar prehospitalario que comparaba torniquetes con apósitos hemostáticos. No se encontraron diferencias en la mortalidad causada por hemorragias, pero hubo una reducción significativa del riesgo de mortalidad por todas las causas. Sin embargo, en este estudio, no se informaron los tipos y ubicaciones de las heridas, y se desconoce si las lesiones fueron comparables. Para los resultados de las complicaciones o los efectos adversos y el tiempo transcurrido hasta la hemostasia, no se identificaron estudios. La evidencia es de certeza muy baja.

No se identificaron estudios en humanos, comparando torniquetes fabricados con improvisados. Se encontraron cuatro estudios de simulación observacional que proporcionaron información sobre la capacidad de los proveedores de primeros auxilios para detener el sangrado con ambos tipos de torniquetes. En un estudio, se demostró un mayor éxito en la cesación del pulso en las extremidades inferiores y superiores con torniquetes fabricados en comparación con torniquetes improvisados. En un segundo estudio, se demostró que una disminución en la interrupción del sangrado es mayor con torniquetes fabricados que torniquetes de corbata improvisados ​​que torniquetes de bandana. Toda la evidencia es de certeza muy baja.

No se identificaron estudios en humanos sobre la comparación de torniquetes manufacturados tipo molinete (es decir, uno con una varilla para apretar el torniquete) con otros tipos de torniquetes manufacturados para el tratamiento de hemorragias externas graves de las extremidades que amenazan la vida. Diez estudios de simulación proporcionaron información sobre la viabilidad del uso de torniquetes manufacturados estilo molinete en comparación con otros diseños de torniquetes manufacturados. 

Apósitos hemostáticos

Se identificaron 19 estudios que compararon el uso combinado de apósitos hemostáticos y presión directa con la presión directa sola. Para los resultados del cese de la hemorragia (estudiado en tres ensayos controlados aleatorios en el hospital y un estudio de cohorte en el hospital) y la mortalidad (un estudio de cohorte militar prehospitalario y dos ensayos controlados aleatorios civiles en el hospital), ningún beneficio del uso adicional de apósitos hemostáticos. En 15 ensayos controlados aleatorizados intrahospitalarios, se demostró una hemostasia más rápida con el uso adicional de apósitos hemostáticos y, en uno de ellos, se encontró una disminución en el número de gasas empapadas de sangre. En cuatro ensayos controlados aleatorios y dos estudios de cohortes, no se pudo demostrar una diferencia en las complicaciones y los eventos adversos cuando se usaron apósitos hemostáticos y presión directa, en comparación con la presión directa sola. No se identificaron pruebas del resultado de la mortalidad causada por hemorragias. La evidencia es de certeza baja a muy baja.

Tres ensayos controlados aleatorios civiles hospitalarios compararon un tipo de apósito hemostático con otros tipos, pero una diferencia en el tiempo hasta la hemostasia (evidencia de certeza moderada), mortalidad por todas las causas (evidencia de certeza muy baja) y efectos adversos (evidencia de certeza muy baja) evidencia de certeza) no se pudo demostrar. No se encontraron estudios sobre los resultados de la mortalidad por hemorragia, cese de la hemorragia o cualquier complicación / evento adverso.

No se identificaron estudios en humanos que comparen torniquetes de unión con presión directa, o que comparen pinzas para heridas con presión directa, para el tratamiento de hemorragias externas graves que pongan en peligro la vida.
 

Revisión de educación

Se encontraron varios artículos adicionales a través de la búsqueda de literatura educativa. A continuación se incluyen artículos que tenían consideraciones educativas específicas para los estudiantes sobre este tema.

Andrade y col. (2020) muestran la confianza adicional que obtienen los estudiantes al tener acceso a equipos de control de hemorragias. Llevaron a cabo un estudio con profesionales médicos y miembros de la comunidad para ver si recibir un botiquín de primeros auxilios para traumatismos además del entrenamiento en control de hemorragias mejora la confianza autoinformada. Después de completar el entrenamiento de control de hemorragias, los participantes reunieron sus propios botiquines de primeros auxilios para traumatismos en una bolsa táctica proporcionada, que incluía equipo de protección personal del tamaño adecuado, un torniquete de aplicación de combate, gasas y vendas hemostáticas, una linterna, un marcador y tijeras para traumatismos. Después de recibir capacitación en control de hemorragias, aquellos que no recibieron un botiquín de primeros auxilios para traumatismos se sintieron significativamente menos seguros para detener las hemorragias potencialmente mortales entre los profesionales médicos y los miembros de la comunidad.

Pellegrino y col. (2020) identificaron una brecha en una herramienta de evaluación estandarizada para medir la efectividad educativa de la campaña 'Stop the Bleed'. Más de un millón de personas en los Estados Unidos han recibido capacitación sobre cómo lidiar con hemorragias potencialmente mortales a través de esta campaña. Los autores desarrollaron y validaron una herramienta con el aporte de expertos, educadores y estudiantes de la comunidad. La herramienta cubre el reconocimiento de hemorragias potencialmente mortales y dónde, cuándo y cómo aplicar presión, un torniquete o un apósito. Los expertos en control de hemorragias identificaron 6 oz (≈177 ml) de pérdida de sangre para representar una hemorragia potencialmente mortal para los proveedores de primeros auxilios. La herramienta utilizó el lenguaje cotidiano para representar términos y constructos médicos. Por ejemplo, las personas que miraron un charco de "sangre" de 6 onzas describieron su volumen, cómo se ve y cómo les hizo sentir. Los autores sugieren que la herramienta se puede utilizar para comparar los resultados de diferentes estilos y métodos de enseñanza a fin de permitir el desarrollo de las mejores prácticas para la educación futura sobre el control del sangrado. Además, este enfoque podría ayudar a las organizaciones a demostrar valor a los estudiantes, donantes y legisladores, y promover la educación en ciencias de la salud. La herramienta de evaluación de la educación Stop the Bleed ofrece una medida por la cual la eficiencia y la eficacia educativas pueden juzgarse dentro de un esfuerzo mayor para preparar a las personas para emergencias personales o desastres a gran escala.

Goolsby y col. (2019) identificaron en qué apósitos hemostáticos podrían estar mejor capacitados los proveedores de primeros auxilios. Probaron si los proveedores de primeros auxilios podían aplicar apósitos hemostáticos y cuáles podrían usar con mayor éxito. 360 personas participaron en un ensayo controlado prospectivo aleatorizado para comparar la aplicación de gasa simple (control), gasa doblada en Z, gasa enrollada en S y esponja inyectable (experimental). Los participantes aprendieron usando un video y practicaron y fueron evaluados sobre la presión aplicada durante un período de tiempo determinado, y la cantidad de tiempo necesario para desempacar y aplicar el apósito. Los participantes también completaron encuestas previas y posteriores sobre la disposición a usar los apósitos. En general, 202 participantes (56%) aplicaron los apósitos correctamente. Las más exitosas en cuanto a la correcta aplicación fueron las esponjas inyectables (92%), seguidas de la gasa enrollada en S (48%), la gasa doblada en Z (43%) y la gasa simple (40%). Los participantes de todas las cohortes vieron mejoras significativas en la disposición a usar apósitos hemostáticos.

Para ayudar a los educadores a identificar las mejores técnicas para enseñar presión directa, Charlton et al. (2019) realizaron un estudio sobre la postura que debe adoptar un proveedor de primeros auxilios para aplicar la presión adecuada a una hemorragia grave durante un período de tiempo prolongado. Probaron la presión con las dos manos con los brazos doblados contra la presión con las dos manos con los brazos rectos. Una muestra de 30 participantes de características demográficas similares se asignó al azar a una de las posturas y se les pidió que aplicaran fuerza a un entrenador de control de hemorragias estandarizado con retroalimentación electrónica (Z-Medica), configurado para registrar una presión mínima de 3 psi (155 mmHg) para un período de tiempo de tres minutos. Al usar los brazos doblados, los participantes proporcionaron una presión de 3 psi o más en el 63.7% del tiempo. Los participantes que usaban brazos rectos estaban por encima de 3 psi el 100% del tiempo. La diferencia entre los dos brazos experimentales siguió siendo estadísticamente significativa cuando se examinó por edad, sexo o experiencia médica. Los autores concluyeron que una postura con los brazos extendidos era la forma más eficaz de proporcionar una presión directa de alta calidad para detener una hemorragia potencialmente mortal.

El consejo para los proveedores de primeros auxilios cuando una hemorragia grave se filtra a través del apósito ha sido agregar una capa adicional en la parte superior en lugar de reemplazar el apósito original. Esto fue cuestionado por Charlton et al. (2018) que buscó establecer si la presión necesaria para detener una hemorragia grave podría mantenerse cuando se agregan capas adicionales de apósito. Utilizaron un ensayo cruzado aleatorio trifásico de personal médico y un simulador de hemorragia estandarizado. Los participantes fueron asignados al azar a cohortes de 10, 20 y 30 capas de gasa de algodón de 4 × 4 pulgadas, y posteriormente a tres métodos diferentes de aplicación de presión: las yemas de los dedos de tres dedos de la mano derecha, tres dedos de la mano dominante con el opuesto. mano aplicando contrapresión, o tres dígitos de cada una de las dos manos encima de la otra. Se pidió a los participantes que mantuvieran la presión continuamente durante cada aplicación durante 10 segundos. Los investigadores encontraron que los participantes generaban la mayor fuerza cuando se usaba una sola pila de gasa y cuando se usaban dos manos para aplicar presión sobre la herida y sugirieron que los educadores de primeros auxilios pueden aplicar los resultados a las lecciones para describir el grosor del material y deben aplicar suficiente presión para detener el sangrado.

Zeitlow y col. (2015) buscaron establecer si las técnicas de control de hemorragias aplicadas en un contexto militar podrían traducirse en un entorno civil de manera efectiva. Una revisión retrospectiva de personas que recibieron un torniquete o apósito hemostático antes del hospital. Se utilizaron 77 torniquetes para 73 personas y se aplicaron 62 vendajes hemostáticos a 52 personas. Siete personas requirieron ambas intervenciones. El tiempo medio de torniquete fue de 27 minutos, con un 98.7% de éxito. La aplicación del vendaje hemostático tuvo una tasa de éxito del 95%. La capacitación para ambas intervenciones se realizó por computadora y fue práctica, con una capacidad para realizar habilidades superiores al 95% mantenida después de dos años. Los autores concluyeron que el uso civil prehospitalario de torniquetes y gasas hemostáticas es factible y eficaz para detener la hemorragia. Los programas de formación en línea y prácticos dan como resultado la capacidad de utilizar habilidades, que se pueden mantener a pesar de su uso poco frecuente. Kragh Jr y col. (2008) consideraron la eficacia y los desafíos de enseñar a los proveedores de primeros auxilios a usar torniquetes. Estudiaron la morbilidad y el uso de torniquetes específicamente en un entorno de conflicto y llamaron la atención sobre el hecho de que los torniquetes pueden complicar la atención si se usan de manera inapropiada, y que la educación del proveedor de primeros auxilios en su uso es fundamental.

Los educadores en un entorno de recursos más bajos o donde los torniquetes no están fácilmente disponibles podrían estar informados sobre la efectividad de los torniquetes improvisados ​​como lo estudiaron McCarty et al. (2019). Demostraron que los torniquetes improvisados ​​tienden a tener muy poca efectividad y altas tasas de falla. En un ensayo clínico aleatorizado que vio a proveedores de primeros auxilios capacitados para aplicar diferentes tipos de torniquetes, los torniquetes de aplicación de combate (CAT) se compararon con otros modelos comerciales e improvisados. En los casos de "torniquetes improvisados", se permitió a los alumnos elegir entre una selección de materiales que incluían cinturones de cuero o cordones de zapatos y varillas de plástico (PVC) o de madera para que actuaran como molinete. Se encontró que los torniquetes improvisados ​​fallaban en varios casos debido a la rotura del molinete (70%) cuando se usaba un molinete de plástico, o al chasquido de la correa del cinturón de cuero (casi el 45.8% de los casos) cuando se usaban juntos un molinete de madera y un cinturón. . Para los dispositivos improvisados ​​de 'diseño sin molinete', la presión aplicada se consideró insuficiente en todas las evaluaciones de simulación y demostró una mayor pérdida de sangre estimada en comparación con el dispositivo CAT diseñado específicamente para el entrenamiento. Solo 1 de 22 (4.6%) aplicaciones de un torniquete improvisado sin molinete se aplicó con éxito. Sus hallazgos respaldaron una observación anterior durante el incidente del maratón de Boston, donde se aplicaron 27 torniquetes improvisados ​​en el campo, y todos se consideraron ineficaces en la revisión posterior al evento (King et al., 2015, citado por McCarty et al., 2019).

Existe un vacío en la evidencia disponible sobre cómo preparar a los proveedores de primeros auxilios para desplegar torniquetes en un escenario de múltiples víctimas.

Revisiones sistemáticas

Singletary, EM, Zideman, DA, Bendall, JC, Berry, DC, Borra, V., Carlson, JN,… y Douma, MJ (2020). Consenso internacional de 2020 sobre ciencia de primeros auxilios con recomendaciones de tratamiento. Circulación, 142(16_suppl_1), S284-S334. DOI 10.1161 / CIR.0000000000000897

Singletary, EM, Zideman, DA, Bendall, JC, Berry, DC, Borra, V., Carlson, JN, Cassan, P., Chang,… Lee, CC (2020). Consenso internacional de 2020 sobre ciencia de primeros auxilios con recomendaciones de tratamiento. Resucitación, 2020 noviembre; 156: A240-A282.
DOI 10.1016 / j.resucitación.2020.09.016

Referencias educativas

Andrade, EG, Hayes, JM y Punch, LJ (2020). Detener la hemorragia: el impacto de los botiquines de primeros auxilios para traumatismos en la confianza posterior a la capacitación entre los miembros de la comunidad y los profesionales médicos. The American Journal of Surgery, 220 (1), 245-248. Solo resumen. Obtenido de
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002961019315429

Charlton, NP, Solberg, R., Singletary, N., Goolsby, C., Rizer, J. y Woods, W. (2019a). El uso de un "RCP postura ”para el control de la hemorragia. Revista internacional de educación en primeros auxilios, 2 (1), 31. Artículo completo. Obtenido de https://digitalcommons.kent.edu/ijfae/vol2/iss1/6/

Charlton, NP; Solberg, R. Rizer, J., Singletary, EM; Woods, W. (2018). Métodos de presión para el control primario de la hemorragia: un ensayo cruzado aleatorizado. Revista internacional de educación en primeros auxilios, 2 (1) 19. doi: 10.21038 / ijfa.2018.0011. Obtenido de
https://oaks.kent.edu/ijfae/vol2/iss1/pressure-methods-primary-hemorrhage-control-randomizedcrossover-trial

Goolsby, C., Rojas, L., Moore, K., Kretz, E., Singletary, E., Klimczak, V. y Charlton, N. (2019). Capacidad y disposición de la persona común para usar apósitos hemostáticos: un ensayo controlado aleatorio. Atención de emergencia prehospitalaria, 23 (6), 795-801. Obtenido de
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10903127.2019.1593566

Kragh Jr, JF, Walters, TJ, Baer, ​​DG, Fox, CJ, Wade, CE, Salinas, J. y Holcomb, JB (2008). Uso práctico de torniquetes de emergencia para detener hemorragias en traumatismos graves de extremidades. Revista de Trauma y Cirugía de Cuidados Agudos, 64 (2), S38-S50. Obtenido de
https://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.914.6478&rep=rep1&type=pdf

McCarty, JC, Hashmi, ZG, Herrera-Escobar, JP, de Jager, E., Chaudhary, MA, Lipsitz, SR,… y Goralnick, E. (2019). Efectividad del American College of Surgeons Bleeding Control Entrenamiento básico entre laicos que aplican diferentes tipos de torniquetes: un ensayo clínico aleatorizado. Archives of Surgery, 154 (10), 923-929. Recuperado de
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2738052

Pellegrino JL, Charlton N., Goolsby, C. (2020). Herramienta de evaluación educativa “Stop the Bleed” (SBEAT): desarrollo y validación. Cureus 12 (9): e10567. DOI 10.7759 / cureus.10567.
Artículo de texto completo.

Zietlow, JM, Zietlow, SP, Morris, DS, Berns, KS y Jenkins, DH (2015). Uso prehospitalario de vendajes hemostáticos y torniquetes: traducción de la experiencia militar a la implementación en la atención de traumatismos civiles. J Spec Opera Med, 15 (2), 48-53. Recuperado de
https://www.jsomonline.org/FeatureArticle/2015248Zietlow.pdf